В Индии не хватает медицинских работников, оборудования и даже банальных бинтов. Вот что помогает врачам не сойти с ума и лечить пациентов достойно. Фрагмент книги Атула Гаванде «Все возможное» - Инфолаз
В Индии не хватает медицинских работников, оборудования и даже банальных бинтов. Вот что помогает врачам не сойти с ума и лечить пациентов достойно. Фрагмент книги Атула Гаванде «Все возможное»

В Индии не хватает медицинских работников, оборудования и даже банальных бинтов. Вот что помогает врачам не сойти с ума и лечить пациентов достойно. Фрагмент книги Атула Гаванде «Все возможное»

Женщина с новорожденным ребенком в Wadia Maternity Hospital (на тот момент — Бомбей), 1992 год

В конце сентября 2021 года в издательстве «Альпина нон-фикшн» выходит книга знаменитого врача и писателя Атула Гаванде «Все возможное. Как врачи спасают наши жизни» (перевод Ольги Лосон). Несмотря на то, что книга написана в 2007 года и часть фактов в ней устарела, она рассказывает о важных, а иногда вечных вещах. Главная ее тема — как врачам работать лучше (собственно, оригинальное название книги — Better, то есть «лучше»). Врачи живут в реальном мире, который далек от повсеместного благополучия и полон препятствий для профессионального совершенствования, вроде нехватки оборудования, времени, просто людей вокруг. Атул Гаванде рассказывает, что даже в очень непростых условиях врачи находят способы помочь людям — и делать это все лучше.

«Медуза» публикует отрывок из главы о том, как в 2003 году, став хирургом в США, Гаванде поехал на родину родителей, в Индию, чтобы поработать там.

Однажды обычным утром я сопровождал доктора Ашиша Мотевара, хирурга общего профиля примерно 40 лет, дежурившего в тот день в отделении. У него были черные усы, как у Тома Селлека, брюки цвета хаки и голубая оксфордская рубашка с расстегнутой верхней пуговицей. Никакого белого халата. Из всего оборудования только ручка, а вдобавок тонкие, изящные пальцы и смекалка.

Больничные отделения в Нандеде были такими же, как и все другие, которые я видел в Индии. В летнюю жару они превращались в настоящие духовки. На стенах облупившаяся краска. Раковины покрыты коричневыми пятнами, а краны не работали. В каждой палате металлический письменный стол, несколько стульев, жужжащий вентилятор под потолком, прижатые камнем листочки чистой, разорванной на квадратики бумаги для выписывания рецептов и неизменно четыре, шесть, иногда восемь пациентов, сражающихся за внимание. Осмотры проводились за тонкой потрепанной занавеской с зияющими дырами.

За один час Мотевар осмотрел 60-летнего фермера с жалобами на потерю веса, понос и объемное образование в левом верхнем квадранте брюшной полости; мальчика-подростка с воспаленным, набухшим абсцессом над пупком, куда его ткнули ножом; и трех человек с болью в правом верхнем квадранте, причем у двоих из них были камни в желчном пузыре, подтвержденные ультразвуковым обследованием, заключения о котором они принесли с собой. Приехал застенчивый 31-летний водитель авторикши с опухолью в челюсти размером с грецкий орех. Хромой 70-летний мужчина в тюрбане спустил штаны, чтобы показать болезненную, невправимую грыжу справа в паху. Отец привез своего семилетнего сына с жалобами на то, что оказалось выпадением прямой кишки. Молчаливая, испуганная женщина за 30 развязала сари и показала раковую опухоль размером с детский кулак, вросшую в кожу груди.

В то утро за три часа Мотевар осмотрел в общей сложности 36 пациентов. Но, несмотря на хаос, доктор был спокоен. Он разглаживал усы большим и указательным пальцами и молча всматривался в бумаги, которые люди совали ему под нос. Затем принимался говорить медленно и тихо, так, что людям приходилось внимательно прислушиваться, чтобы услышать его. Порой врач проявлял бесцеремонность. Но он делал все возможное, чтобы уделить каждому хотя бы несколько минут внимания.

Не имея времени полностью обследовать больного, выслушать подробную историю или объяснения, Мотевар полагался в основном на быструю, отточенную клиническую оценку. Нескольких пациентов он отправил на рентген и лабораторные анализы. Остальных диагностировал на месте. Он вызвал ординатора, чтобы вскрыть абсцесс у подростка в смежной процедурной. Другому ординатору поручил запланировать операцию для пациентов с камнями в желчном пузыре и грыжей. Женщину с поносом и болями в животе он отправил домой с лекарством от глистов.

Особенно меня поразил его подход к лечению рака груди у той женщины с опухолью, проросшей в кожу. До приезда в Индию я предполагал, что сложное и дорогостоящее лечение вроде такого запущенного рака, требующее химиотерапии, облучения, операции, находится за пределами возможностей системы, и таких пациентов, как она, доктора отправляют домой умирать. Но ничего подобного хирург не сделал. Это было неприемлемо. Вместо этого он сразу же положил женщину в больницу и в тот же день сам начал делать ей химиотерапию. Будучи хирургом, я понятия не имею, как безопасно провести химиотерапию. На Западе это считается настолько сложным, что только онкологи знают, как это делается. Но в Индии производят дешевые (часто пиратские) версии большинства лекарственных препаратов, и повсюду, куда бы я ни поехал, хирурги сами научились дозировать и вводить циклофосфамид, метотрексат и фторурацил в импровизированных процедурных, на скамейках и раскладных стульях. Они шли на компромиссы из необходимости.

<…>

В больнице в Нандеде не было таких формальностей, как лист ожидания. Хирурги просто клали в больницу пациентов с наиболее острыми случаями и брали их на операцию по мере того, как освобождались пространство и ресурсы. В результате три хирургических отделения были переполнены. В каждом отделении было 60 металлических коек, выстроенных рядами. Некоторым пациентам приходилось ложиться парами или устраиваться между койками на грязном полу. Однажды в мужском отделении на трех койках лежали старик, восстанавливающийся после операции по поводу ущемления пупочной грыжи, молодой человек, которому в полночь прооперировали перфорированную язву, и 50-летний сикх в очках, который всю прошлую неделю ждал, пока ему дренируют большую воспаленную кисту поджелудочной железы. Напротив них, на полу, терпеливо сидел на корточках человек 70 лет в ожидании резекции кровоточащей раковой опухоли прямой кишки. Поблизости двое мужчин делили одну кровать: пешеход, которого сбила машина, и фермер, которому поставили катетер из-за большого камня, перекрывавшего выход из мочевого пузыря. Хирурги брали их по мере возможности, оперируя в течение дня, затем сменяли друг друга и продолжали в течение ночи.

При этом трудность для них заключалась не просто в количестве пациентов. На каждом шагу им не хватало необходимых ресурсов. И им не хватало базовых систем, на которые мы на Западе обычно можем рассчитывать, чтобы просто выполнять свою работу.

Я до сих пор с ужасом вспоминаю ночь, когда увидел, как 35-летний мужчина умирает от коллапса легких, с которым можно легко справиться. Он пришел в приемный покой большой городской больницы, в которой я тогда работал.

Я не знаю, сколько он ждал своей очереди. Но когда вместе с хирургом-ординатором, которому передали его направление, мы подошли к нему, он сидел на незастеленной койке, обхватив колени, делал 40 вдохов в минуту, а глаза его были полны страха. Рентген показал, что вся левая часть его грудной клетки была заполнена жидкостью, вызвавшей облитерацию легкого и сдвинувшей сердце и трахею вправо. У него был учащенный пульс. Яремные вены вздуты. Ему требовался немедленный дренаж грудной клетки, чтобы выпустить жидкость и дать легкому снова расправиться. Однако организация этой простой процедуры оказалась за пределами наших возможностей.

Ординатор попробовал откачать жидкость с помощью иглы, но инфицированная жидкость была слишком вязкой. Нужен был катетер для дренирования плевральной полости. Но дренажных катетеров — дешевых и базовых приспособлений — не было в наличии. Поэтому ординатор передал брату этого человека рецепт на катетер, и тот выбежал в знойную ночь в поисках магазина, торгующего медицинским оборудованием, где мог бы найти его. Невероятно, но десять минут спустя он вернулся с катетером в руке, прямым катетером 28 по французской шкале — именно тем, что нам был нужен. Нехватка материалов настолько распространена, что вокруг любой больницы в Индии вы найдете ряды покосившихся лавок, где продается все, начиная от лекарств и заканчивая кардиостимуляторами.

Однако, когда мы перевезли пациента в процедурную, чтобы вставить дренажный катетер, обнаружилось, что нигде нет набора инструментов со скальпелем. Ординатор побежал искать медсестру. К тому моменту я уже делал непрямой массаж сердца. Когда ординатор со скальпелем наконец-то добрался до его ребер и сумел выпустить гной, мужчина был без пульса и дыхания уже не менее десяти минут. Манипуляция ничего не дала. Человек был мертв.

Очевидно, что отчасти винить стоит недостаток ресурсов. В этой больнице на тысячу коек не было ни катетеров для дренирования плевральной полости, ни пульсоксиметров, ни кардиомониторов, ни возможности измерять газы крови. Предполагается, что государственные больницы бесплатные, но из-за недостаточного снабжения врачам приходится регулярно просить пациентов самостоятельно купить лекарства, катетеры, тесты, сетку для грыжи, степлеры, шовный материал. В одной сельской больнице я встретил бледного 80-летнего мужчину, который добрался туда, за 30 километров, на автобусе и пешком, на прием к врачу по поводу ректального кровотечения из анального образования, но его сразу же отправили восвояси, потому что в больнице не было ни перчаток, ни геля для смазки, которые позволили бы врачу провести осмотр. Ему выдали рецепт, и через два часа человек приковылял обратно, сжимая и то и другое в руках.

Однако такие проблемы отражают не просто нехватку денег. В той же больнице, где я видел, как умер 35-летний мужчина, — где отсутствовало базовое оборудование, в приемном отделении было всего две медсестры и повсюду, куда ни ступи, была грязь, — стоял новенький спиральный компьютерный томограф и имелось великолепное ангиографическое оборудование, которое, должно быть, обошлось в десятки тысяч долларов. Врачи говорили, что легче получить новый магнитно-резонансный томограф, чем поддерживать запасы базовых материалов и гигиену. Такие аппараты стали символами современной медицины, но рассматривать их так — означает неправильно понимать природу успеха медицины. Наличие аппарата — это еще не лечение; необходимо понимание обычных, рядовых деталей в каждом конкретном случае. Система здравоохранения Индии сталкивается с фундаментальной и колоссальной проблемой адаптации к новым, внезапно усложнившимся заболеваниям собственного населения. Кроме ресурсов, для этого требуется рациональная, надежная организация. У хирургов в Индии не хватает ни того ни другого.

Такая ситуация наблюдается не только в Индии, и это делает ее ключевой проблемой нашего времени. По всему Востоку стремительно меняются демографические показатели. В Пакистане, Монголии и Папуа — Новой Гвинее средняя продолжительность жизни увеличилась до более чем 60 лет. На Шри-Ланке, во Вьетнаме, в Индонезии и Китае — более 70 лет (и напротив, из-за СПИДа ожидаемая продолжительность жизни в большей части Африки остается менее 50 лет). В результате во всем мире растет число онкологических заболеваний, травм в результате дорожно-транспортных происшествий и таких проблем, как диабет и камни в желчном пузыре. Сердечно-сосудистые заболевания стали главными убийцами в мире. Новые лабораторные исследования не являются ключом к спасению жизней. А вот зарождающаяся наука о повышении эффективности — об использовании уже существующих ноу-хау — да. Однако ни одно правительство этого не признает. Поэтому во многих странах мира у хирурга вряд ли есть что-то, помимо обычной ручки, собственных умелых пальцев и смекалки, для того чтобы справиться с едва работающей системой и с постоянно растущим потоком пациентов.

Эти реалии, без сомнения, деморализуют. Медицинское сообщество Индии в основном смирилось с нынешними условиями. Все хирурги-ординаторы, которых я встречал, надеялись перейти в платный частный сектор (куда пациенты со средствами все чаще обращаются за медицинской помощью, учитывая несостоятельность государственной системы) или уехать за границу, когда закончат обучение, — думаю, и я на их месте поступил бы так же. Многие штатные хирурги тоже собирались уходить. Тем временем всем приходится идти на компромиссы и оказывать медицинскую помощь, которая их самих совершенно не устраивает.

Тем не менее, несмотря на сложившиеся условия, хирурги упорно продолжали совершенствоваться, и наблюдать это было удивительно. Я поехал туда, думая, что, будучи хирургом, прошедшим обучение в Америке, я могу научить их чему-то. Но квалификация среднестатистического индийского хирурга превосходила компетентность известных мне западных хирургов.

— Какую методику вы предпочитаете для удаления камней в мочевом пузыре? — спросил меня один хирург в городе Нагпур.

— Моя методика — позвать уролога, — сказал я.

Однажды во время обхода в Нандеде со штатным хирургом я видел пациентов, у которых он успешно лечил обструкцию простаты, дивертикулит толстой кишки, туберкулезный абсцесс в грудной клетке, паховую грыжу, зоб, заболевание желчного пузыря, кисту печени, аппендицит, коралловидный камень в почке, раковую опухоль на правой руке; наблюдал, как младенцу, родившемуся без ануса, он сделал отличную реконструкцию. Используя только учебники и советуясь друг с другом, хирурги этой обычной районной больницы в Индии накопили потрясающий опыт.

Чем это объясняется? Хирурги не могли контролировать многое: нескончаемый поток пациентов, бедность, отсутствие материалов. Но в том, над чем они были властны, — в своих навыках, например, — эти врачи стремились к совершенству. Они считали себя частью обширного мира медицинских знаний и достижений. Более того, они верили, что способны соответствовать его требованиям. Частично, я думаю, это объяснялось сплоченностью команды хирургов, работавших в Нандеде. Каждый день, пока я был там, хирурги находили время сделать короткий перерыв между больными и встречались днем в кафе через дорогу от больницы. В течение 15 или 30 минут они пили чай и обсуждали случаи, с которыми им пришлось иметь дело в тот день, что они сделали и как. Именно это общение, казалось, побуждало их ставить более высокие цели, а не просто проживать день. Они чувствовали, что могут добиться того, что задумали. Действительно, они верили не только в то, что являются частью большого мира, но и в то, что могут внести в него свой вклад.

<…>

Истинный успех в медицине дается нелегко. Он требует воли, внимания к деталям и творческого подхода. Но урок, который я извлек в Индии, заключался в том, что это возможно где угодно и достичь успеха может кто угодно. Думаю, что в мире мало мест с более сложными условиями. И тем не менее там можно встретить удивительные достижения. И я заметил, что каждое из них начиналось предельно просто: с готовности распознать проблемы и твердого намерения их решить.

Поиск значимых решений — неизбежно медленный и трудный процесс. И все же я видел: работать лучше можно. Это не требует гениальности. Необходимо усердие. Нужна четкая нравственная позиция. Нужна изобретательность. И самое главное — готовность пробовать.

error: Content is protected !!